Costo-efectividad de la oxigenación con membrana extracorpórea en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda en Colombia / Cost-effectiveness of extracorporeal membrane oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome in Colombia

Introducción. La terapia con oxigenación con membrana extracorpórea es costosa y, aunque existe existen indicios en la literatura de que puede ser una intervención costo-efectiva en los países desarrollados, hay dudas sobre su costo-efectividad en un país con un producto interno bruto per cápita bajo, como Colombia. Objetivo. Determinar el incremento de la relación costo-efectividad de la terapia con oxigenación con membrana extracorpórea en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda en Colombia. Materiales y métodos. Se eligieron pacientes adultos con diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria aguda para el análisis de costo-efectividad desde la perspectiva del sistema de salud. Se compararon aquellos pacientes con asistencia respiratoria mecánica con volúmenes bajos con aquellos tratados con oxigenación con membrana extracorpórea. Se determinaron los costos médicos directos de la atención y el incremento de la relación costo-efectividad a los 6 meses. Resultados. El costo esperado por paciente en asistencia respiratoria mecánica protectora fue de COP$ 17'609.909. El costo del soporte mediante terapia de oxigenación con membrana extracorpórea fue de COP$ 98'784.116. La relación de costo-efectividad promedio fue de COP$ 141'662.435 por cada vida salvada (USD$ 41.276). Conclusiones. El soporte con terapia de oxigenación con membrana extracorpórea tuvo un costo promedio de COP$ 141'662.435 por cada vida salvada, equivalente a USD$ 41.276 dólares y el incremento de la relación costo-efectividad fue de COP$ 608'783.750 (USD$ 177.384), casi diez veces superior a la regla de decisión de 3 PBI per cápita (COP$ 59'710.479).

Introduction: Extracorporeal membrane oxygenation therapy is expensive. There is evidence in the literature that it can be a cost-effective intervention in developed countries; however, in countries with low gross domestic product per capita, such as Colombia, there are still some doubts. Objective: To determine the incremental cost-effectiveness ratio of extracorporeal membrane oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome in Colombia. Materials and methods: Cost-effectiveness analysis in healthcare in relation to adult patients diagnosed with acute respiratory distress syndrome with mechanical ventilation with low volumes compared to extracorporeal membrane oxygenation. The direct medical costs and the incremental cost-effectiveness ratio were determined at 6 months. Results: The expected cost per patient on protective mechanical ventilation was COP$ 17,609,909. The cost of extracorporeal membrane oxygenation therapy support in surviving patients was COP$ 98,784,116. The average cost-effectiveness ratio of extracorporeal membrane oxygenation was COP$ 141,662,435 for each life saved (USD$ 41,276). Conclusions: Support with extracorporeal membrane oxygenation therapy had an average cost of COP$ 141,662,435 for each life saved equivalent to USD$ 41,276. The incremental cost-effectiveness ratio COP$ was 608,783,750 (USD$ 177,384); almost ten times higher than the decision rule of three gross domestic product per capita (COP$ 59,710,479).

Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial.

Importance: The effects of recruitment maneuvers and positive end-expiratory pressure (PEEP) titration on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) remain uncertain. Objective: To determine if lung recruitment associated with PEEP titration according to the best respiratory-system compliance decreases 28-day mortality of patients with moderate to severe ARDS compared with a conventional low-PEEP strategy. Design, Setting, and Participants: Multicenter, randomized trial conducted at 120 intensive care units (ICUs) from 9 countries from November 17, 2011, through April 25, 2017, enrolling adults with moderate to severe ARDS. Interventions: An experimental strategy with a lung recruitment maneuver and PEEP titration according to the best respiratory-system compliance (n = 501; experimental group) or a control strategy of low PEEP (n = 509). All patients received volume-assist control mode until weaning. Main Outcomes and Measures: The primary outcome was all-cause mortality until 28 days. Secondary outcomes were length of ICU and hospital stay; ventilator-free days through day 28; pneumothorax requiring drainage within 7 days; barotrauma within 7 days; and ICU, in-hospital, and 6-month mortality. Results: A total of 1010 patients (37.5% female; mean [SD] age, 50.9 [17.4] years) were enrolled and followed up. At 28 days, 277 of 501 patients (55.3%) in the experimental group and 251 of 509 patients (49.3%) in the control group had died (hazard ratio [HR], 1.20; 95% CI, 1.01 to 1.42; P = .041). Compared with the control group, the experimental group strategy increased 6-month mortality (65.3% vs 59.9%; HR, 1.18; 95% CI, 1.01 to 1.38; P = .04), decreased the number of mean ventilator-free days (5.3 vs 6.4; difference, -1.1; 95% CI, -2.1 to -0.1; P = .03), increased the risk of pneumothorax requiring drainage (3.2% vs 1.2%; difference, 2.0%; 95% CI, 0.0% to 4.0%; P = .03), and the risk of barotrauma (5.6% vs 1.6%; difference, 4.0%; 95% CI, 1.5% to 6.5%; P = .001). There were no significant differences in the length of ICU stay, length of hospital stay, ICU mortality, and in-hospital mortality. Conclusions and Relevance: In patients with moderate to severe ARDS, a strategy with lung recruitment and titrated PEEP compared with low PEEP increased 28-day all-cause mortality. These findings do not support the routine use of lung recruitment maneuver and PEEP titration in these patients. Trial Registration: clinicaltrials.gov Identifier: NCT01374022.

Trauma severity indices / Trauma severity scores

Introduction: Throughout the years, several methods have been developed to help determine injury severity and obtain accurate prognoses in trauma patients. Trauma scores that have been used for more than 40 years are extremely useful in clinical practice as well as in research. Objective: To conduct a review of the most relevant literature on trauma and to make a description of each of the scoring tools, focusing on their limitations and their application in clinical trials. Materials and methods: Narrative review conducted in different databases such as PubMed, ScienceDirect and OVID. A manual search was also conducted of articles on the subject in both English and Spanish. Results: The review articles provided an adequate description of each of the scores, the way they are calculated, the main limitations in their application, and the most relevant findings in the literature. Conclusion: There is a wide range of severity scores used in trauma patients for anticipating clinically significant outcomes with varying degrees of accuracy. Creating and validating a single, universally valid score is a huge challenge; consequently, the selection of the scoring tool is based, to a large extent, on experience, the context and the available evidence.

Introducción: a lo largo de la historia se han creado varios métodos para evaluar la gravedad de las lesiones y brindar un pronóstico exacto en pacientes con trauma. Los puntajes en trauma que se han utilizado por más de 40 años son una herramienta de gran utilidad tanto para el contexto clínico como investigativo. Objetivo: elaborar una revisión de la literatura más relevante sobre los puntajes en trauma y hacer una descripción de cada una de estas herramientas, haciendo énfasis en sus limitaciones y en la aplicación en estudios clínicos. Materiales y Métodos: revisión narrativa, se consultaron diferentes bases de datos como PubMed, ScienceDirect y OVID; además, se hizo búsqueda manual de artículos en inglés y en español sobre el tema. Resultados: los artículos revisados permitieron hacer una descripción adecuada de cada uno de los puntajes, de la forma en que se calculan, sus principales limitaciones al momento de aplicarlos y los hallazgos más notables en la literatura. Conclusión: existe una gran variedad de puntajes de gravedad para pacientes con trauma que permiten anticipar con diferente exactitud los desenlaces clínicamente significativos. La creación y validación de un único puntaje universalmente válido es todo un reto; por ello la selección de esta herramienta está basada en gran parte en la experiencia, el contexto y la evidencia disponible.

Clinical outcomes of kidney transplants on patients with end-stage renal disease secondary to lupus nephritis, polycystic kidney disease and diabetic nephropathy.

BACKGROUND: Patients with lupus nephritis could progress to end-stage renal disease (10-22%); hence, kidney transplants should be considered as the treatment of choice for these patients. OBJECTIVE: To evaluate the clinical outcomes after kidney transplants in patients with chronic kidney diseases secondary to lupus nephritis, polycystic kidney disease and diabetes nephropathy at Pablo Tobon Uribe Hospital. METHODS: A descriptive and retrospective study performed at one kidney transplant center between 2005 and 2013. RESULTS: A total of 136 patients, 27 with lupus nephritis (19.9%), 31 with polycystic kidney disease (22.8%) and 78 with diabetes nephropathy (57.4%), were included in the study. The graft survivals after one, three and five years were 96.3%, 82.5% and 82.5% for lupus nephritis; 90%, 86% and 76.5% for polycystic kidney disease and 91.7%, 80.3% and 67.9% for diabetes nephropathy, respectively, with no significant differences (p= 0.488); the rate of lupus nephritis recurrence was 0.94%/person-year. The etiology of lupus vs diabetes vs polycystic disease was not a risk factor for a decreased time of graft survival (Hazard ratio: 1.43; 95% CI: 0.52-3.93). CONCLUSION: Kidney transplant patients with end stage renal disease secondary to lupus nephritis has similar graft and patient survival success rates to patients with other kidney diseases. The complication rate and risk of recurrence for lupus nephritis are low. Kidney transplants should be considered as the treatment of choice for patients with end stage renal disease secondary to lupus nephritis.

ANTECEDENTES: Pacientes con nefritis lúpica pueden progresar a enfermedad renal crónica terminal (10-22%); en estos pacientes el trasplante renal debe ser considerado como la terapia de elección. Objetivo: Evaluar los desenlaces clínicos de un grupo de pacientes con enfermedad renal crónica terminal por nefropatía lúpica, enfermedad renal poliquística y nefropatía diabética que fueron sometidos a trasplante renal en el Hospital Pablo Tobón Uribe. MÉTODOS: Estudio retrospectivo, descriptivo, realizado en un solo centro de trasplante renal, durante el período 2005-2013. RESULTADOS: Se evaluaron 136 pacientes: 27 con nefritis lúpica (19.9%), 31 con enfermedad renal poliquística (22.8%) y 78 con nefropatía diabética (57.4%). La supervivencia del injerto a uno, tres y cinco años fue de de 96.3%, 82.5% y 82.5% en nefropatía lúpica, 90%, 86% y 76.5% en enfermedad renal poliquística y 91.7%, 80.3% y 67.9% en nefropatía diabética respectivamente, sin diferencias estadísticas significativas (Long Rank test= 0.488). La tasa de recurrencia de nefritis lúpica posterior al trasplante renal fue de 0.94%/persona-año. Tener lupus vs diabetes o enfermedad renal poliquística no fue un factor de riesgo para disminución del tiempo de supervivencia del injerto (Hazard ratio= 1.43; 95% IC= 0.52-3.93). CONCLUSIONES: Los pacientes enfermedad renal crónica terminal secundaria a nefritis lúpica, que son llevados a trasplante renal tienen tasas de éxito similar en cuanto a supervivencia del injerto y del paciente, al compararlos con otras enfermedades renales. La tasa de complicaciones y el riesgo de recurrencia de la nefropatía lúpica son bajos. El trasplante renal debe ser considerado como la terapia de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica estadio terminal secundaria a nefritis lúpica.

Clinical outcomes of kidney transplants on patients with end-stage renal disease secondary to lupus nephritis, polycystic kidney disease and diabetic nephropathy / Resultados clínicos de trasplantes de riñón en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal secundaria anefritis lupus, enfermedad poliquística renal y nefropatía diabética

Background: Patients with lupus nephritis could progress to endstage renal disease (10-22%); hence, kidney transplants should be considered as the treatment of choice for these patients. Objective: To evaluate the clinical outcomes after kidney transplants in patients with chronic kidney diseases secondary to lupus nephritis, polycystic kidney disease and diabetes nephropathy at Pablo Tobon Uribe Hospital. Methods: A descriptive and retrospective study performed at one kidney transplant center between 2005 and 2013. Results: A total of 136 patients, 27 with lupus nephritis (19.9%), 31 with polycystic kidney disease (22.8%) and 78 with diabetes nephropathy (57.4%), were included in the study. The graft survivals after one, three and five years were 96.3%, 82.5% and 82.5% for lupus nephritis; 90%, 86% and 76.5% for polycystic kidney disease and 91.7%, 80.3% and 67.9% for diabetes nephropathy, respectively, with no significant differences (p= 0.488); the rate of lupus nephritis recurrence was 0.94%/person-year. The etiology of lupus vs diabetes vs polycystic disease was not a risk factor for a decreased time of graft survival (Hazard ratio: 1.43; 95% CI: 0.52-3.93). Conclusion: Kidney transplant patients with end stage renal disease secondary to lupus nephritis has similar graft and patient survival success rates to patients with other kidney diseases. The complication rate and risk of recurrence for lupus nephritis are low. Kidney transplants should be considered as the treatment of choice for patients with end stage renal disease secondary to lupus nephritis.

Antecedentes: Pacientes con nefritis lúpica pueden progresar a enfermedad renal crónica terminal (10-22%); en estos pacientes el trasplante renal debe ser considerado como la terapia de elección. Objetivo: Evaluar los desenlaces clínicos de un grupo de pacientes con enfermedad renal crónica terminal por nefropatía lúpica, enfermedad renal poliquística y nefropatía diabética que fueron sometidos a trasplante renal en el Hospital Pablo Tobón Uribe. Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, realizado en un solo centro de trasplante renal, durante el período 2005-2013. Resultados: Se evaluaron 136 pacientes: 27 con nefritis lúpica (19.9%), 31 con enfermedad renal poliquística (22.8%) y 78 con nefropatía diabética (57.4%). La supervivencia del injerto a uno, tres y cinco años fue de de 96.3%, 82.5% y 82.5% en nefropatía lúpica, 90%, 86% y 76.5% en enfermedad renal poliquística y 91.7%, 80.3% y 67.9% en nefropatía diabética respectivamente, sin diferencias estadísticas significativas (Long Rank test= 0.488). La tasa de recurrencia de nefritis lúpica posterior al trasplante renal fue de 0.94%/persona-año. Tener lupus vs diabetes o enfermedad renal poliquística no fue un factor de riesgo para disminución del tiempo de supervivencia del injerto (Hazard ratio= 1.43; 95% IC= 0.52-3.93). Conclusiones: Los pacientes enfermedad renal crónica terminal secundaria a nefritis lúpica, que son llevados a trasplante renal tienen tasas de éxito similar en cuanto a supervivencia del injerto y del paciente, al compararlos con otras enfermedades renales. La tasa de complicaciones y el riesgo de recurrencia de la nefropatía lúpica son bajos. El trasplante renal debe ser considerado como la terapia de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica estadio terminal secundaria a nefritis lúpica.

Caracterización clínica y epidemiológica del síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes adultos con fractura diafisaria de fémur / Clinical and epidemiological characterization of acute respiratory distress syndrome in adult patients with femoral shaft fractures

Objetivo general: Describir la epidemiología del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) postraumático. Metodología: Estudio observacional descriptivo de pacientes con fractura traumática de la diáfisis femoral que requirieron manejo quirúrgico. Se analizaron variables demográficas, gravedad del trauma, métodos de tratamiento y desenlaces intrahospitalarios. Se realizó un análisis descriptivo y multivariado para explorar factores asociados al desarrollo de SDRA. Resultados: Doscientos sesenta y siete pacientes con fractura femoral, el 86% fueron hombres con edad media de 28,7 años e Índice de Severidad del Trauma (ISS) de 12,7. Se observó una prevalencia de SDRA del 8,6% en toda la población y del 20% en politraumatizados. La mortalidad fue del 7,5%. Las variables asociadas al SDRA en el análisis bivariado fueron: tiempo entre el trauma y el ingreso, ISS, contusión pulmonar, fractura asociada de tibia, requerimiento de cirugía urgente y necesidad de transfusión de glóbulos rojos. En el análisis multivariado, las variables asociadas fueron: trauma contuso de tórax, tiempo transcurrido hasta la fijación definitiva y la transfusión de glóbulos rojos en cirugía. En la cohorte hubo un incremento en la prevalencia de SDRA anual, siendo del 4,3% en 2006 comparado con el 26,1% en 2011, al igual que el politrauma que pasó del 14,5% en 2006 al 23,6% en 2011. Se evidenció también un cambio en el tratamiento, aumentando el control temprano total y el control de daño ortopédico. Conclusiones: En nuestra población, la prevalencia de SDRA en pacientes con fracturas de fémur aumenta cuando hay trauma contuso de tórax, cuando se prolonga el tiempo de fijación y la transfusión sanguínea.

Objective: To describe the epidemiology of post-traumatic acute respiratory distress syndrome. Methodology: Descriptive observational study of patients with traumatic femoral shaft fracture requiring surgical management. The variables included in the analysis were demographics, injury severity, treatment methods, and in-hospital outcomes. A descriptive multivariate analysis was performed in order to explore the factors associated with the development of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Results: Of the 267 patients with femoral fractures, 86% were male patients with a mean age of 28.7 years and Injury Severity Score (ISS) of 12.7. The overall prevalence of ARDS was 8.6% while the prevalence among multiple trauma patients was 20%. Mortality was 7.5%. In the bivariate analysis, the variables associated with ARDS were the following: time between the trauma and hospital admission, ISS, contused lung, associated tibial fracture, urgent surgery requirement, and need for red blood cell transfusion. In the multivariate analysis, the associated variables were: blunt chest trauma, time elapsed until definitive fixation, and red blood celltrans fusion during surgery. In the cohort, there was an increase in the annual prevalence of ARDS, from 4.3% in 2006 to 26.1% in 2011, as was also the case with multiple trauma, which increased from 14.5% in 2006 to 23.6% in 2011. A change in treatment was also evidenced, with increase in early total care (ETC) and damage control orthopaedics (DCO). Conclusions: In our population, the prevalence of ARDS in patients with femoral fractures increases when associated with blunt chest trauma, delayed stabilization time, and the need for blood transfusion.

El tratamiento con glucocorticoides en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis / Glucocorticoid treatment in patients with acute respiratory distress syndrome. A systematic review and meta-analysis

Introducción: el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es secundario a inflamación originada en una enfermedad pulmonar primaria o una afección extrínseca al pulmón. Es frecuente en cuidado intensivo y conlleva alta mortalidad. Objetivos: determinar la eficacia y seguridad de los glucocorticoides en dosis bajas en personas mayores de 18 años con SDRA, en términos de mortalidad, días libres de ventilación mecánica, incidencia de infecciones nosocomiales, neuromiopatía y sangrado digestivo. Metodología: se hizo una búsqueda sistemática de ensayos clínicos controlados que compararon glucocorticoides con placebo, en adultos con SDRA en los desenlaces descritos. También, búsqueda secundaria de ensayos clínicos referenciados en los artículos primarios. Resultados: se encontraron siete ensayos clínicos. Se demostró disminución de la mortalidad hospitalaria al día 28 (OR: 0,56 [0,38-0,81], ganancia de 3,5 días libres de ventilación mecánica, disminución en la incidencia de infecciones nosocomiales y neumonía adquirida en el hospital. No hubo diferencias en la neuromiopatía asociada con esteroides, pero sí una tendencia, no significativa, al aumento del sangrado digestivo. Conclusión: los esteroides en dosis bajas disminuyen la mortalidad al día 28 de los adultos con SDRA y aumentan los días libres de ventilación mecánica sin aumentar los efectos adversos significativos.

Background: The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is a lung inflammation secondary to primary or extrinsic pulmonary pathology. It is a common disease in the intensive care unit and its mortality rate is high. Objectives: To determine the efficacy and safety of corticosteroids in patients with ARDS older than 18 years, in terms of mortality, mechanical ventilationfree days, and safety in regard to nosocomial infections, health-care related pneumonia, neuromiopathy, and gastrointestinal bleeding. Search methods: A systematic search of electronic and manual literature was done, without restriction of language, of controlled clinical trials involving adults with ARDS, randomized to placebo vs. steroids, and that measured the outcomes described. Results: Seven clinical trials were found showing a decrease in hospital mortality (OR 0.56 [0.38-0.81], 3.5 more days free from mechanical ventilation, a decrease in nosocomial infections and in hospitalacquired pneumonia. There were no differences in the presentation of steroid-associated neuromiopathy. There was a non-significant tendency to increase in bleeding from the digestive tract. Conclusion: Low-dose steroids seem to have a beneficial effect on mortality and ventilator-free days in adult patients with ARDS with no increase in adverse effects.